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Sclerosi multipla: associazione fra Natalizumab e leucoencefalopatia multifocale progressiva

Al 20 gennaio 2010, fra i pazienti con sclerosi multipla in trattamento con Natalizumab ( Tysabri ) sono stati segnalati 31 casi di leucoencefalopatia multifocale progressiva ( PML ) su circa 66.000 soggetti esposti.
Il rischio di sviluppare PML sembra aumentare proporzionalmente alla durata del trattamento. Ventitré dei 31 casi confermati segnalati fino a questa data si sono verificati in pazienti esposti a Natalizumab per 2 anni o più. Non è attualmente noto quale sia il rischio di sviluppare leucoencefalopatia multifocale progressiva una volta superati i 3 anni di trattamento.

I casi osservati mettono in evidenza l’importanza di: a) informare i pazienti circa il rischio di PML tramite un modulo informativo di avvio/prosecuzione del trattamento; b) rivalutare attentamente dopo 2 anni i benefici ed i rischi del trattamento insieme al paziente; c) eseguire una risonanza magnetica nei 3 mesi precedenti l’inizio del trattamento con Natalizumab e ripeterla ogni anno per tenere aggiornato il riferimento; d) esercitare una continua vigilanza clinica; e) interrompere tempestivamente la somministrazione di Natalizumab in caso di sospetta PML effettuando una valutazione appropriata, comprendente una risonanza magnetica standardizzata ed una puntura lombare; f) trattare i pazienti preferibilmente nell’ambito di registri nazionali o studi post-marketing.

La leucoencefalopatia multifocale progressiva è una rara malattia demielinizzante a decorso progressivo, che colpisce il sistema nervoso centrale e porta solitamente alla morte o a grave disabilità. La PML è causata dall’attivazione del virus JC, un poliomavirus che è presente in forma latente nella maggioranza degli adulti sani. Il virus JC rimane solitamente latente provocando l’insorgenza di PML solo nei pazienti immunocompromessi. I fattori che contribuiscono all’attivazione dell’infezione latente non sono ancora interamente compresi.
L’incidenza di leucoencefalopatia multifocale progressiva sembra aumentare in relazione alla durata del trattamento con Natalizumab ed in particolare dopo 2 anni. Nei casi di PML osservati finora, l’esposizione è stata pari all’incirca a 12-44 dosi e la maggioranza dei casi si è verificata in pazienti trattati per più di 2 anni.

Se un paziente sviluppa leucoencefalopatia multifocale progressiva, il trattamento con Natalizumab va interrotto definitivamente.
Tysabri deve essere prescritto in stretta conformità con quanto riportato nell’RCP ( scheda tecnica ) e seguendo le informazioni e le linee guida destinate ai medici.
I pazienti devono essere esaminati ad intervalli regolari per poter identificare segni o sintomi neurologici nuovi o peggiorativi che possano suggerire una PML ( come compromissione delle funzioni cognitive, disturbi della vista, emiparesi, alterazioni dello stato mentale o del comportamento ).
In caso si sospetti una leucoencefalopatia multifocale progressiva, la somministrazione va sospesa finché non sia stata esclusa la presenza di PML.
Il medico dovrà esaminare il paziente per determinare se i sintomi possano essere indicativi di alterazioni neurologiche e, in caso affermativo, se tali sintomi rappresentano un possibile segno di leucoencefalopatia multifocale progressiva. Se sussiste qualsiasi dubbio, vanno presi in considerazione altri esami, fra cui la risonanza magnetica, preferibilmente con mezzo di contrasto, l’analisi del liquido cerebrospinale per la ricerca del DNA del virus JC e la ripetizione dell’esame neurologico.

Dopo che è stata effettuata la diagnosi di leucoencefalopatia multifocale progressiva, per ridurre più velocemente i livelli di Natalizumab sono stati spesso usati plasmaferesi/immunoassorbimento ( PLEX/IA ). Non è noto quale sia l’impatto della plasmaferesi sul ripristino della capacità di migrazione dei linfociti, né quale sia la sua reale utilità clinica.
L’uso di PLEX/IA accelera l’insorgenza della sindrome IRIS ( sindrome infiammatoria da immunoricostituzione ) nei giorni o settimane successivi. La sindrome IRIS rappresenta probabilmente un’aumentata clearance virale da parte del sistema immunitario e può portare ad una grave patologia. Deve perciò essere condotto un attento monitoraggio per individuare l’insorgenza di IRIS, nonché un adeguato trattamento dell’infiammazione associata mentre il paziente si riprende dalla leucoencefalopatia multifocale progressiva.
Ai primi segni di IRIS si può iniziare il trattamento con una dose elevata di steroidi sistemici. I pazienti che presentano segni e sintomi che possono suggerire una IRIS dovrebbero essere sottoposti a monitoraggio in terapia intensiva. Per il momento non si raccomanda il trattamento profilattico a base di steroidi, non essendo noto se l’uso profilattico degli steroidi possa interferire con l’eliminazione del virus JC dalle lesioni della leucoencefalopatia multifocale progressiva e avere perciò un effetto negativo sulla guarigione dalla PML. ( Xagena2010 )

Fonte: AIFA, 2010


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